Compression Bulletin 42
La terapia compressiva non è controindicata nei pazienti diabetici con ulcera della gamba mista o venosa // La terapia compressiva è controindicata in caso di erisipela della parte inferiore della gamba? Risultati di un'analisi retrospettiva. // Edema occupazionale della gamba - uso di calze compressive
In questo numero
- La terapia compressiva non è controindicata nei pazienti diabetici con ulcera della gamba mista o venosa
Questo studio verifica se la terapia compressiva può essere applicata in modo sicuro nei pazienti diabetici con ulcere venose della gamba, anche quando si verifica una moderata compromissione arteriosa come nelle ulcere miste della gamba. - La terapia compressiva è controindicata in caso di erisipela della parte inferiore della gamba? Risultati di un'analisi retrospettiva.
Gli autori hanno analizzato retrospettivamente i dati clinici di pazienti con erisipela acuta, per valutare se si sono verificate complicanze clinicamente rilevanti durante la terapia compressiva medica (CT) e se tale terapia è una controindicazione in questi pazienti. - Edema occupazionale della gamba - uso di calze compressive
Questo studio ha valutato l'efficacia delle calze compressive nell'evitare la formazione di edemi occupazionali degli arti inferiori nei lavori con ortostatismo prolungato.
Congressi
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18-20 novembre 2021
La terapia compressiva non è controindicata nei pazienti diabetici con ulcera della gamba mista o venosa
Scopo
Lo scopo di questo studio è stato quello di verificare se la terapia compressiva (CT) può essere applicata in modo sicuro nei pazienti diabetici con ulcere venose della gamba (VLU), anche quando si verifica una moderata compromissione arteriosa (definita da un indice di pressione caviglia-braccio 0,5-0,8) come nelle ulcere miste della gamba (MLU).
Metodi
Questa è una sottoanalisi retrospettiva di una precedente pubblicazione, che ha confrontato i risultati di due gruppi di pazienti con ulcere della gamba recalcitranti. Settantuno pazienti erano affetti da insufficienza venosa e arteriosa mista e 109 da patologie venose isolate. Entrambi i gruppi sono stati trattati mediante TC anelastica personalizzata (con pressione di compressione < 40 mmHg nei pazienti con MLU e > 60 mmHg nei pazienti con VLU) e scleroterapia con schiuma ecoguidata (UGFS) delle vene superficiali incompetenti con reflusso diretto al letto dell'ulcera.
Per la presente sottoanalisi, gli autori hanno confrontato il tempo di guarigione di 107 pazienti non diabetici (NDP) con il tempo di guarigione di 73 pazienti diabetici (DP). Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che si presentavano con piccole ulcere o con una superficie dell'ulcera >100 cm2; con durata dell'ulcera inferiore a 6 mesi; diabete mellito insulino-dipendente (IDDM); pazienti in terapia con farmaci immunosoppressori; cancro attivo; aspettativa di vita inferiore a 6 mesi; PAOD grave (ABPI < 0,5).
Tutti i pazienti sono stati trattati con terapia compressiva (TC) utilizzando materiali anelastici. Nei pazienti con VLU, il dispositivo di compressione consisteva in un bendaggio a breve estensibilità (Rosidal K; Lohmann & Rauscher, Rengsdorf, Germania) sopra uno strato di imbottitura sotto-bendaggio costituito da imbottitura di cotone e un bendaggio coesivo multistrato a corta estensibilità (Cellona e Mollelast Haft [entrambi Lohmann e Rauscher]).
Nei pazienti con MLU, Cellona e Mollelast Haft sono stati applicati con estensibilità ridotta ("compressione modificata") e Rosidal K non è stato utilizzato. I bendaggi sono stati applicati esclusivamente da personale altamente formato ed esperto, nella maggior parte dei casi dal medico (GM). La pressione di compressione (CP) è stata misurata utilizzando un dispositivo Picopress nelle prime 4 settimane di trattamento, sia dopo l'applicazione che prima della rimozione del bendaggio. La CP è stata impostata su un range di circa 60 mmHg all'applicazione nei pazienti con VLU sia in NDP che in DP e di circa 40 mmHg nei pazienti con MLU sia in NDP che in DP. La rimozione del bendaggio e il cambio della medicazione sono stati programmati una volta alla settimana. Ai pazienti è stato chiesto di tornare per ulteriori visite in caso di dolore insolito, eccesso di essudato o qualsiasi effetto indesiderato.
Risultati
Sono stati inclusi nell'analisi 155 pazienti che hanno completato il protocollo di trattamento; venticinque pazienti sono stati persi al momento del follow-up. Nel gruppo VLU il tempo di guarigione mediano è stato di 25 settimane per NDP e 28 settimane per DP. Nel gruppo MLU il tempo di guarigione mediano è stato di 27 settimane per NDP e 29 settimane per DP.
Il tempo di guarigione massimo in un paziente diabetico con MLU è stato di 52 settimane. Secondo l'analisi di Kaplan-Meier, i DP hanno avuto un tempo di guarigione ritardato rispetto agli NDP in entrambi i gruppi VLU e MLU, ma la differenza tra i due gruppi non era statisticamente significativa. In entrambi i gruppi, i pazienti non hanno riportato alcun dolore correlato alla compressione durante l'applicazione del bendaggio.
Una certa sensazione di oppressione dovuta alla forte pressione è stata segnalata dai pazienti con VLU durante l'applicazione del bendaggio e questo sintomo è diminuito nel tempo. Sia DP che NDP con MLU hanno tollerato molto bene la compressione modificata applicata e non si sono lamentati di alcun disagio correlato alla compressione.
In tutti i pazienti, le ulcere più piccole sono guarite più velocemente e le donne hanno mostrato tempi di guarigione più lunghi, mentre non sono state riscontrate differenze per età, vizio del fumo, BMI > 30 o ipertensione arteriosa.
Il dolore correlato all'ulcera era significativamente maggiore nei pazienti con MLU rispetto ai pazienti con VLU, ma non è stata riscontrata alcuna differenza nei sottogruppi di NDP e DP.
Il dolore è diminuito nel tempo, come indicato dalla VAS, che è gradualmente diminuita fino ad arrivare a zero dopo 8-12 settimane nei pazienti con MLU e in 4 settimane nei pazienti con VLU. Non è stata riscontrata alcuna differenza nel dolore riportato tra NDP e DP dopo 12 settimane.
Conclusioni
Durante il trattamento dell'ulcera della gamba mediante un regime di compressione personalizzato e la scleroterapia con schiuma per i reflussi venosi superficiali, il diabete ha solo un effetto minore o nullo sul tempo di guarigione di VLU o MLU recalcitrante. I risultati indicano che la terapia compressiva può essere applicata in sicurezza nei pazienti diabetici con ulcere recalcitranti, anche in presenza di PAOD moderata. Inoltre, mostrano che la compressione nei DP non ha comportato effetti indesiderati, ma solo un leggero ritardo di guarigione non significativo rispetto agli NDP anche se questi dati devono essere confermati da studi prospettici randomizzati di controllo. Fondamentalmente, il diabete non rappresenta una controindicazione alla terapia compressiva nei pazienti con VLU anche con ulteriori patologie occlusive arteriose (esclusa l'ischemia critica degli arti) e non esercita un ruolo prognostico negativo sulla guarigione dell'ulcera.
Commenti degli editori
Alcuni colleghi ritengono ancora che qualsiasi tipo di compressione ridurrà il flusso arterioso in un arto e quindi evitano di praticarla su pazienti diabetici per timore di creare problemi anche nei casi senza patologie arteriose clinicamente evidenti. In effetti, il "ritardo della guarigione delle ferite" dovuto alla malattia diabetica dei piccoli vasi è un fenomeno ben noto che spiega una certa riluttanza dei medici a comprimere i piccoli vasi cutanei con la nostra terapia. In realtà, alcuni studi degli ultimi anni hanno dimostrato maggiori effetti benefici, soprattutto per quanto riguarda la rimozione dell'edema nei pazienti diabetici, tanto che sono state introdotte sul mercato anche speciali calze compressive (1). Questi risultati si riferiscono a pazienti senza patologie importanti nelle grandi arterie o vene e a una pressione esterna relativamente lieve.
Nei pazienti con ulcere venose dovute principalmente a un massiccio reflusso valvolare nelle vene maggiori e, in parte, a ulteriori patologie occlusive arteriose, ci si chiede se la compressione possa essere ancora consigliata o se sia una chiara controindicazione. Questa era la domanda di fondo della presente pubblicazione.
La risposta è stata sorprendente: nei pazienti con ulcere della gamba recalcitranti dovute a patologie venose e, in parte, a ulteriori patologie occlusive arteriose, il tempo mediano di guarigione dell'ulcera era solo di circa 2 settimane più lungo nei diabetici rispetto ai non diabetici (non significativo). È importante notare che tutti i pazienti sono stati trattati allo stesso modo: con bendaggi compressivi anelastici che esercitano una pressione elevata (60 mmHg) nei pazienti puramente venosi e una pressione ridotta (40 mmHg) nei pazienti con pressione arteriosa ridotta della caviglia (ABPI 0,5-0,8) più scleroterapia con schiuma aggiuntiva in entrambi i gruppi.
In conclusione, la presenza del diabete non è una controindicazione per una corretta terapia compressiva nei pazienti con ulcera con patologie venose o miste arterioso-venose.
La terapia compressiva è controindicata in caso di erisipela della parte inferiore della gamba? Risultati di un'analisi retrospettiva.
Scopo
In molte cliniche, la compressione medica svolge uno dei ruoli centrali nella terapia contro l'erisipela. Purtroppo, questo approccio pratico non è molto supportato a causa delle limitate evidenze disponibili. Lo scopo di questo studio è quindi quello di indagare il ruolo della terapia compressiva nel trattamento dell'erisipela acuta della parte inferiore della gamba.
A tal fine, gli autori hanno analizzato retrospettivamente i dati clinici dei pazienti che sono stati trattati con compressione medica, per valutare se si sono verificate complicanze clinicamente rilevanti e se la terapia compressiva è una controindicazione nei pazienti con erisipela acuta della parte inferiore della gamba a causa della situazione infettiva.
Metodi
Per il presente studio sono stati analizzati i dati di 56 pazienti con erisipela acuta della parte inferiore della gamba che sono stati ricoverati in due cliniche nel periodo dal 01.01.2018 al 30.06.2019. Entrambe le cliniche applicano lo stesso approccio terapeutico conservativo con terapia antibiotica sistemica, riposo in posizione elevata, profilassi contro la trombosi e utilizzo immediato della terapia compressiva medica a partire dal ricovero.
Sono stati ammessi allo studio i pazienti con una diagnosi importante di «erisipela» con localizzazione nella parte inferiore della gamba e terapia compressiva medica prescritta. Sono stati esclusi i pazienti con patologie avanzate da occlusione arteriosa periferica, sindrome del piede diabetico o ulcera varicosa venosa/mista del lato colpito.
La terapia compressiva in entrambe le cliniche non era identica in termini di materiale utilizzato. A Villingen-Schwenningen sono stati applicati bendaggi a corta estensibilità (Comprilan®, BSN Medical, Amburgo) su fodere tubolari e ovatta da tappezzeria (Rolta® soft, Hartmann, Heidenheim), mentre a Essen è stato privilegiato il sistema di compressione multicomponente UrgoK2lite® (Urgo, Sulzbach). In entrambe le cliniche, i valori della pressione di compressione applicata non sono stati controllati con dispositivi di misurazione della pressione.
Risultati
In entrambe le cliniche, sono stati identificati un totale di 57 pazienti con erisipela della parte inferiore della gamba e terapia compressiva medica prescritta. Si trattava di 30 uomini e 27 donne con un'età media di 65,9 anni. La gamba sinistra è stata colpita in 27 casi (47,4%), la gamba destra in 30 casi (52,6%). In media, i 56 pazienti valutati sono stati ricoverati in ospedale per 8,2 giorni. La terapia compressiva è stata iniziata nel 92,9% dei pazienti il giorno del ricovero (giorno 0) ed è proseguita fino alla dimissione. Ciò non è stato possibile in un totale di 4 pazienti (7,1%).
Un paziente ha rifiutato la terapia compressiva a causa del dolore locale il giorno 0 e il trattamento compressivo è iniziato il giorno uno. In altri 3 pazienti, la compressione della parte inferiore della gamba è stata interrotta il giorno 1 a causa del dolore. Anche in questi 4 pazienti, è stata documentata una diminuzione dei parametri di infezione durante la degenza. A nessuno dei pazienti sono stati diagnosticati febbre o segni clinici di sepsi durante la degenza. Pertanto, l'approccio terapeutico conservativo per il trattamento dell'erisipela con riposo in posizione alta, terapia antinfettiva e insorgenza immediata di terapia compressiva medica locale potrebbe essere eseguito senza problemi nel 92,9% dei pazienti.
Conclusioni
Questa analisi retrospettiva non ha mostrato evidenza di deterioramento clinico o di insorgenza di patologie settiche mediante l'attuazione precoce della terapia compressiva medica.
Solo in alcuni pazienti, la terapia compressiva medica ha provocato un certo dolore da pressione. Gli autori concludono quindi che una classificazione dell'erisipela come controindicazione alla terapia compressiva medica non è giustificata. Piuttosto, l'uso precoce della terapia compressiva medica potrebbe essere utile per la riduzione dell'edema infiammatorio nell'ulteriore decorso della malattia. Tuttavia, gli autori hanno sottolineato che questa osservazione dovrà ancora essere confermata in studi clinici prospettici più ampi.
Commenti degli editori
Questa pubblicazione integra perfettamente la pubblicazione di Webb et al nel New England Journal of Medicine (1), che ha dimostrato che nei pazienti con edema con erisipela ricorrente, l'incidenza di recidiva è stata ridotta in modo significativo indossando calze compressive mediche. Contrariamente al precedente approccio al trattamento dell'erisipela acuta, che vedeva l'uso della compressione medica come controindicazione, la compressione medica sta ora diventando uno standard nel trattamento di questa malattia in molte cliniche. Ciò è stato confermato anche in un documento di consenso recentemente pubblicato (2) e nelle linee guida della Società tedesca di flebologia sulla terapia compressiva (3). L'efficacia della terapia compressiva medica nel trattamento dell'erisipela acuta è correlata alle sue proprietà antinfiammatorie, che sono state precedentemente dimostrate, tra l'altro (4), nel trattamento dell'ulcera varicosa.
Edema occupazionale della gamba - uso di calze compressive
Scopo
L'edema occupazionale degli arti inferiori è un disturbo molto comune tra i lavoratori esposti a un ortostatismo prolungato. Sono disponibili solo pochi studi che indagano sull'efficacia dell'uso delle calze compressive per prevenire patologie venose croniche (CVD) nei professionisti esposti a un ortostatismo prolungato. Lo scopo di questo studio era quello di valutare l'efficacia delle calze compressive nell'evitare la formazione di edemi occupazionali degli arti inferiori nei lavori con ortostatismo prolungato.
Metodi
Gli autori hanno effettuato una revisione degli articoli pubblicati su PubMed, dal 1° gennaio 2008 al 31 dicembre 2018 utilizzando il termine «Gonfiore delle gambe sul lavoro». Sono stati selezionati solo gli articoli che soddisfano i seguenti criteri: articoli retrospettivi prospettici, osservazionali e sperimentali scritti in portoghese o inglese.
Risultati
La ricerca ha prodotto 23 articoli. Dopo aver letto i titoli e gli abstract e aver applicato i criteri di inclusione ed esclusione, ne sono stati selezionati 5.
- Belczak et al, 2008: nei professionisti che hanno lavorato 12 ore ininterrottamente, l'aumento del volume delle gambe è stato significativo, indipendentemente dal periodo della giornata. Il tasso di formazione dell'edema era più alto nel turno mattutino.
- Blazek et al, 2013: entrambi i gruppi hanno mostrato una diminuzione del volume delle gambe con l'uso di calze compressive. Con la cessazione del trattamento compressivo, i sintomi sono ricomparsi.
- Mosti et al, 2013: entrambe le calze hanno ridotto significativamente l'edema occupazionale, ma quelle progressive hanno mostrato una riduzione maggiore.
- Diken et al, 2016: i cambiamenti nelle condizioni di lavoro possono contribuire al miglioramento dei sintomi CVD; il tempo trascorso in ospedale è stato associato a una maggiore frequenza di segni di sintomi CVD.
- Wou et al, 2016: le calze compressive erano l'unico metodo che riduceva efficacemente l'edema degli arti inferiori.
Conclusioni
Le calze compressive erano il metodo preferito dai partecipanti alla domanda sull'efficacia del trattamento. L'ortostatismo prolungato e il lavoro sedentario sono fattori di rischio estremamente importanti per l'edema occupazionale. Nonostante i pochi studi effettuati in questo ambito, l'uso di calze a bassa compressione sembra essere il metodo più efficace per prevenire gli edemi occupazionali e i sintomi associati.
Gli autori hanno affermato che i medici dovrebbero incoraggiare l'uso di calze compressive nei lavoratori esposti a periodi di ortostatismo prolungato al fine di prevenire lo sviluppo di CVD. Inoltre, hanno concluso che questa revisione ha mostrato la necessità di ulteriori studi per valutare i fattori di rischio per l'edema occupazionale, in particolare il rischio organizzativo.
Commenti degli editori
Questa recensione dimostra che l'edema occupazionale delle gambe, principalmente nei partecipanti senza patologie venose croniche, può essere efficacemente prevenuto indossando calze compressive mediche a bassa pressione. Questa è un'indicazione importante in quanto può migliorare la qualità della vita e sintomi come dolore e sensazione di gonfiore. A parte le classiche occupazioni con ortostatismo prolungato come parrucchieri o infermieri, dobbiamo affrontare un numero di lavori da casa in crescita di recente a causa della situazione pandemica del Covid 19. Di conseguenza, un numero crescente di persone è seduto a casa davanti al computer per più di otto ore al giorno. Ciò può portare a un maggiore gonfiore delle gambe e sintomi venosi che potrebbero essere prevenuti dalle calze compressive. Tuttavia, non è chiaro se la compressione in soggetti sani senza patologie venose possa davvero prevenire lo sviluppo di CVD. Per rispondere a questa domanda, sarebbero necessari studi comparativi prospettici a lungo termine. Da diversi studi epidemiologici, sappiamo che la seduta prolungata è un fattore di rischio per l'aumento dei segni e dei sintomi nei pazienti con disturbi venosi cronici preesistenti. Anche in questi casi, le calze compressive a bassa pressione rappresentano il trattamento di base.