Compression Bulletin 43

Calze elastocompressive per la prevenzione della sindrome post-trombotica in pazienti con e senza trombosi venosa residua e/o reflusso della valvola poplitea

Paolo Prandoni, Anthonie W.A. Lensing, Martin H. Prins, Sabina Villalta, Raffaele Pesavento, Daniela Tormene, Franco Noventa e Gualtiero Palareti. Haematologica. 9 sett 2021. doi: 10.3324/haematol.2021.279680

Scopo

Lo scopo di questo studio era di riportare il rischio di PTS in relazione all'aderenza terapeutica alle calze elastocompressive (ECS) e alla presenza di trombosi venosa residua (RVT), reflusso valvolare popliteo (PVR) o entrambi negli 861 pazienti sopravvissuti almeno sei mesi.

Metodi

In uno studio prospettico di coorte su 869 pazienti con DVT prossimale non provocata o associata a fattori di rischio transitori, abbiamo osservato un aumento del rischio di PTS in quelli con RVT. Due medici qualificati che non erano a conoscenza dei dettagli di altri pazienti o dei risultati dello studio hanno valutato l'aderenza alle ECS. I pazienti che hanno utilizzato le ECS per > 70% della giornata per il primo anno sono stati considerati aderenti (gruppo "calze"). I pazienti che non hanno accettato le ECS consigliate, hanno interrotto l'uso delle ECS durante il primo anno o hanno utilizzato le ECS < 70% della giornata sono stati considerati non aderenti (gruppo "non calze"). Le principali caratteristiche demografiche e cliniche dei due gruppi sono state confrontate utilizzando metodi standard. L'hazard ratio (HR) per l'effetto delle ECS sullo sviluppo di PTS nell'intera popolazione e nei pazienti con e senza RVT e/o PVR è stato stimato utilizzando il modello di regressione di Cox a rischio proporzionale. Ai pazienti è stato consigliato di indossare le ECS (30-40 mmHg alla caviglia) per almeno due anni e sono stati seguiti per 3 anni. Sono stati istruiti a riportare su un libretto la durata dell'utilizzo delle calze, l'uso di calze non consentite e l'insorgenza di effetti avversi che ne hanno compromesso l'uso. La scala Villalta è stata utilizzata per valutare lo sviluppo di PTS ogni sei mesi.

Risultati

Degli 861 pazienti, 511 (59,3%) appartenevano al gruppo "calze" e i restanti 350 (40,7%) al gruppo "non calze". I due gruppi avevano caratteristiche anagrafiche e cliniche sostanzialmente comparabili. RVT e/o PVR sono stati rilevati in 539 pazienti (62,6%). Di questi, la sola RVT è stata riscontrata in 299 pazienti (55,5%), il solo PVR in 115 pazienti (21,3%) e la combinazione di RVT e PVR in 125 pazienti (23,2%). PTS si è sviluppata in 249 dei 539 pazienti (46,2%; grave in 35, ovvero 6,5%) con RVT e/o PVR e in 90 dei 322 pazienti (28,0%; grave in 11, ovvero 3,4%) senza RVT e/o PVR. PTS si è sviluppata in 162 dei 511 pazienti (31,7%; grave in 19, ovvero 3,7%) nel gruppo "calze" e in 177 dei 350 pazienti (50,6%; grave in 25, ovvero 7,1%) nel gruppo "non calze" (p < 0,001). Nei pazienti con RVT e/o PVR, i dati di sopravvivenza senza PTS a 36 mesi corrispondevano a 35,2% nel gruppo "senza calze" e a 64,0% nel gruppo "calze" (P < 0,001). Nel nostro studio, il 48% dei pazienti con PVR aveva anche RVT, ma nel modello multivariato di Cox a significatività minima non è emerso un effetto indipendente di PVR sull'incidenza di PTS, né sull'efficacia relativa di un uso adeguato delle ECS. La nostra osservazione è plausibile dal punto di vista fisiopatologico. In effetti, in assenza di un danno vascolare di lunga durata, è improbabile che si verifichi un'ipertensione venosa e quindi PTS. Ciò è anche coerente con la dimostrazione che è improbabile che PTS si sviluppi in soggetti con un carico trombotico limitato e in quelli con DVT isolata del polpaccio. Il nostro studio suggerisce fortemente che, nei pazienti con DVT prossimale, l'uso adeguato delle ECS fornisce una riduzione clinicamente importante di qualsiasi PTS, anche grave, nei pazienti con evidenza ecografica di RVT (con o senza PVR) a 3 mesi, mentre, nei pazienti senza RVT, tale effetto è assente. In un contesto clinico dominato dalla persistente incertezza sulla necessità di una terapia compressiva per prevenire PTS, il nostro studio ha il potenziale per ravvivare un dibattito in stallo.

Conclusioni

In conclusione, i risultati dimostrano che la valutazione ecografica di RVT nei pazienti con DVT prossimale ha il potenziale per identificare coloro che probabilmente beneficeranno dell'uso a lungo termine delle ECS. In attesa di conferma da parte di studi clinici adeguatamente randomizzati, a nostro avviso, tali risultati sono sufficientemente plausibili per rendere nota la gestione a lungo termine dei pazienti con DVT prossimale.

Efficacia comparativa dei bendaggi multistrato convenzionali a corta estensibilità e delle fasciature compressive regolabili in velcro nella fase di trattamento attivo dei pazienti con linfedema degli arti inferiori

Pinar Borman, Esra G. Koyuncu, Aysxegu¨ l Yaman, Emel Calp, Funda Koc, Ruveyda Sargut e Sevilay Karahan. Lymphatic Research and Biology: Volume 19, Numero 3, 2021.

Scopo

La compressione è la componente più importante della terapia decongestiva completa (CDT), ma non esiste un metodo standard migliore per applicare la compressione. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l'efficacia comparativa di un bendaggio multistrato convenzionale a corta estensibilità e di un bendaggio compressivo regolabile in velcro per quanto riguarda la riduzione del volume, le misurazioni ecografiche, lo stato funzionale e la qualità della vita (QoL) nel periodo CDT attivo di pazienti con linfedema degli arti inferiori.

Metodi

Sono state registrate le variabili anagrafiche e cliniche dei pazienti affetti da linfedema degli arti inferiori. Tutti i pazienti sono stati istruiti sulla cura della pelle, sul drenaggio linfatico manuale e sugli esercizi per il trattamento del linfedema da eseguire sotto supervisione e sono stati assegnati in modo casuale al Gruppo 1 (bendaggio multistrato a corta estensibilità - Rosidal-K) o al Gruppo 2 (fasciatura compressiva regolabile in velcro - kit di riduzione Circaid) per una durata di 3 settimane, con 15 sedute. I volumi degli arti sono stati valutati con un perometro. Le misurazioni ecografiche includevano lo spessore dei tessuti molli sottocutanei. La disabilità funzionale e la QoL sono state valutate mediante la Scala Funzionale dell'Arto Inferiore (LEFS) e LYMQOL-Gamba (Lymphedema Quality of Life Questionnaire - Gamba), rispettivamente, al basale, dopo CDT e al primo mese di follow-up.

Risultati

Sono stati inclusi trentasei pazienti (10 uomini e 26 donne) con un'età media di 51,6 anni. Quattordici pazienti avevano un linfedema primario e 22 pazienti un linfedema secondario. La durata mediana del linfedema era di 68 mesi. In entrambi i gruppi, sono stati osservati miglioramenti significativi nei volumi e nelle misurazioni ecografiche al termine delle terapie e i miglioramenti si sono mantenuti fino a un mese. L'aspetto, i sintomi e i punteggi complessivi della QoL sono migliorati solo nel Gruppo 2.

Conclusioni

In conclusione, la fasciatura compressiva regolabile in velcro eseguitanell'ambito di CDT può ridurre notevolmente il volume in modo simile ai bendaggi multistrato convenzionali, oltre a migliorare la QoL. Può essere una comoda alternativa ai tradizionali bendaggi multistrato nella fase di trattamento attivo di CDT.

Scelta dell'editore - Gestione delle patologie venose croniche degli arti inferiori: linee guida di pratica clinica 2022 dell'European Society for Vascular Surgery (ESVS)

Marianne G. De Maeseneer, Stavros K. Kakkos, Thomas Aherne, Niels Baekgaard, Stephen Black, Lena Blomgren, Athanasios Giannoukas, Manjit Gohel, Rick de Graaf, Claudine Hamel-Desnos, Arkadiusz Jawien, Aleksandra Jaworucka- Kaczorowska, Christopher R. Lattimer, Giovanni Mosti, Thomas Noppeney, Marie Josee van Rijn, Gerry Stansby. Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184-267.

Scopo

L'European Society for Vascular Surgery (ESVS) ha preparato nuove linee guida per il trattamento dei pazienti con CVD, per aggiornare le linee guida ESVS esistenti sulla gestione di CVD, pubblicate nel 2015.

Le presenti linee guida si concentrano su CVD degli arti inferiori, legate alla patologia delle vene superficiali, perforanti e profonde degli arti inferiori, nonché a patologie venose addominali e pelviche. Le linee guida riportano varie raccomandazioni sulla diagnosi e sul trattamento di queste patologie in diversi capitoli, con dettagli sui problemi di salute e sulla popolazione descritti nel relativo testo.

Metodi

I membri del Guideline Writing Committee (GWC) sono stati selezionati dall'ESVS per rappresentare i medici coinvolti nel trattamento di CVD e includevano chirurghi vascolari, medici vascolari, un radiologo interventista e un ginecologo-ostetrico. Tutti i membri del GWC sono stati coinvolti nella selezione e nella valutazione delle evidenze per ciascuno dei diversi capitoli e sottosezioni di loro competenza e tutti i membri del GWC hanno partecipato alla formulazione delle raccomandazioni finali.

Una ricerca bibliografica completa degli articoli pubblicati è stata eseguita utilizzando MEDLINE (attraverso PubMed), Embase, Cardiosource Clinical Trials Database e i database della Cochrane Library tra il 1° gennaio 2013 e il 30 giugno 2020. Per documenti pertinenti pubblicati in inglese, sono stati presi in considerazione solo letteratura pubblicata con revisione paritaria e studi che presentavano risultati predefiniti. Il sistema della Società Europea di Cardiologia è stato utilizzato per classificare le evidenze e le raccomandazioni. A, B o C riflette il livello di evidenza attuale, e la forza di ogni raccomandazione è stata determinata come classe I, IIa, IIb o III.

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Risultati

In queste linee guida aggiornate dell'ESVS, nel capitolo dedicato al trattamento conservativo delle patologie venose croniche (CVD) è stata inserita una sezione speciale sulla compressione con le quattro diverse modalità: calze elastocompressive (ECS), bendaggi elastici e anelastici, indumenti compressivi regolabili (ACG) e dispositivi a compressione pneumatica intermittente (IPC).

Per i pazienti con CVD sintomatiche, le linee guida raccomandano l'usi di ECS che esercitano una pressione di almeno 15 mmHg alla caviglia, per ridurre i sintomi venosi (classe I, livello B).

Commento: questo dato è importante perché rappresenta una forte raccomandazione per la classe di compressione più bassa in una delle indicazioni più frequenti per le calze compressive. Nelle recenti linee guida tedesche si raccomanda: preferire il CCL effettivo più basso. Ciò supporta l'aderenza alla terapia compressiva (1) (2).

Per i pazienti con patologie venose croniche ed edema (classe clinica CEAP C3), le linee guida raccomandano un trattamento compressivo, utilizzando calze elastocompressive sotto il ginocchio, bendaggi anelastici o ACG, esercitando una pressione di 20-40 mmHg alla caviglia, per ridurre l'edema anche in classe I, livello B.

Commento: questa raccomandazione riassume tutti i tipi di edema associati alle patologie venose. Tuttavia, noi Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184-267 7 potremmo differenziare un edema di bassa intensità, che si manifesta come edema serale della caviglia o come edema dopo una prolungata posizione seduta o in piedi, da un edema grave, che può essere già presente al mattino e che può mostrare differenze significative di circonferenza tra la gamba affetta e quella non affetta. Nel primo caso, gli studi hanno mostrato un'efficacia anche con 15-20 mmHg MCS1,2 mentre i pazienti con edema grave potrebbero aver bisogno di una compressione maggiore, almeno nella fase iniziale di riduzione dell'edema.

Per i pazienti con patologie venose croniche e dermatoliposclerosi e/o atrofia bianca (classe clinica CEAP C4b), le linee guida raccomandano l'uso delle ECS sotto il ginocchio, esercitando una pressione di 20-40 mmHg sulla caviglia, per ridurre l'indurimento cutaneo (classe I, livello B). Per i pazienti con sindrome post-trombotica, le linee guida raccomandano di considerare le ECS sotto il ginocchio, esercitando una pressione di 20-40 mmHg alla caviglia, per ridurre la gravità (classe IIa, livello B) e la compressione pneumatica intermittente adiuvante (classe IIb, livello B).

Commento: queste raccomandazioni forniscono una gamma più ampia di valori pressori che consentono di modificare la compressione in base alle esigenze cliniche del paziente e tenendo conto dell'aderenza.

Per i pazienti con ulcera venosa attiva della gamba (VLU), le linee guida raccomandano bendaggi multistrato o anelastici o ACG, che esercitano una pressione target di almeno 40 mmHg alla caviglia, per migliorare la guarigione dell'ulcera (classe I, livello A). Per i pazienti con VLU attiva di piccole dimensioni e di recente insorgenza, le linee guida raccomandano di prendere in considerazione calze elastocompressive sovrapposte che esercitano una pressione target fino a 40 mmHg alla caviglia (classe IIa, livello B). Per i pazienti con ulcera venosa della gamba guarita, si dovrebbe prendere in considerazione una terapia compressiva a lungo termine per ridurre il rischio di recidiva dell'ulcera (classe IIa, livello B).

Nella pratica quotidiana, l'uso di una calza a due strati per ulcere non solo di piccole dimensioni, ma anche di medie dimensioni e di lunga durata è diventato una procedura standard in quanto è economicamente vantaggiosa e può essere eseguita facilmente dai pazienti stessi. Nelle recenti linee guida tedesche sulla terapia compressiva, si raccomanda che, dopo la fase iniziale di decongestione, in alcuni pazienti con VLU, il trattamento venga modificato dalle bende a un sistema di calze compressive per ulcere a due strati per la terapia a lungo termine (1).